사례관리, 이렇게 해서는 안 된다!

"사(事)통망이 사(死)통망으로

그 가치가 상실되지 않길 바란다."

 

요즘 사회복지행정과 사회복지현장에서는

'사례관리’가 대세(?)를 이루고 있다.

 

그렇지만 정작 관과 민 차원의 협업적 사례관리는

어떻게 추진해야 할 것인가에 대한  통일된, 안정화된

사례관리 시스템은 구현되지 못하고 있다고 사료된다.

 

사회복지행정 차원에서 지자체와 그 산하 읍면동사무소를 매개로 한 사례관리통합시스템이라는 것을 구축, 운영은 하고 있지만, 자체적 사례관리 사업을 수행하고 있는 사회복지시설과의 관계 속에서 다양한 형태의 마찰(?)은 지속적으로 발생하고 있는 것으로 알고 있다.

 

그 이유가 무엇일까. 아래와 같은 사례를 바탕으로 그 문제점을 고찰해보도록 하자.

 

 

상기 가정은 우리 장애인복지관 위기집중사례관리 대상이었는데, 자녀의 병원입원에 따른 경제적 부담으로 인하여 보호자 요청에 의해 재차 사례관리 대상으로 선정된 가정이다.

 

장애인복지관에서는 사례회의를 통해 병원에 입원된 현 자녀의 건강상태 등을 확인하고 임종 준비 및 지원 형태의 사례관리로 접근할 것인지 아니면 병원비 지원 형태의 사례관리로 접근할 것인지에 대한 재조사가 이뤄지던 시점이었다.

 

2018년 12월19일 12시30분경 상기 가정의 자녀가 입원하고 있는 종합병원(간호팀)과 보호자로부터 입원 중인 자녀(딸)가 임종하였다는 연락을 우리 장애인복지관 사례관리 담당자가 받았다. 이에 우리 장애인복지관에서는 아래와 같은 일련의 과정을 통해 상기 장애인가정이 직면한 문제해결을 13:00부터 18:30분까지 약 5시간 30분 내에 도모하였다.

 

. 장애인복지관 차원의 긴급 사례회의(13시 전후) 실시 (입원 단계에서 병원비 등에 대한 걱정을 호소할 정도로 경제적 어려움을 겪는 기초수급가정이었기에, 장례 등에 대한 절차와 재정적 부담 등이 발생할 것이라는 우려 예상)

 

. 사례회의를 통해 상기 우려 내용들이 현실적으로 발생할 가능성이 높은지에 대한 자체 확인 작업과 입원 병원(의료사회복지)과 희망복지사업단 그리고 읍면동사무소로 재정적 지원 가능성 여부 등을 확인 조치가 이뤄짐. 동시에 장례 절차 등에 대한 경험이 풍부한 복지관 직원 2명을 종합병원으로 급히 파견하기로 함. (본 파견 결정 단계에서 읍면동사무소로 상기 가정 자녀 사망 정보 제공 및 상기 가정이 직면할 수 있는 문제 해소 차원에서 동행 요청하였으나, 받아들여지지 않음)

 

. 보호자 대상 장례식장을 현 거주 읍면동내 마을회관을 이용할 것인지 아니면 종합병원 장례식장을 이용할 것인지에 대한 의사 확인. 본 의사 확인을 위해 읍면동내 마을회관 대여 등에 대한 정보를 읍면동사무소를 통해 확인. 종합병원으로 이동한 직원들은 의료사회복지사(사회사업팀)와 가족(부모) 등과의 상담을 진행하였고, 복지관에서는 시청과 읍면동사무소를 통해 경제적 지원 등에 대한 후속적 조치 추진함. (본 과정에서 장기간 병원 입원 등으로 한해에 받을 수 있는 긴급의료비 지원 등을 다 수령한 것으로 확인함. 이외에 별도 지역사회 자원 대상으로 후원 등을 요청했으나 연말 시점이라 후원이 어렵다는 연락 받음)

 

. 종합병원 사회사업팀과 입원·치료비와 장례비용 등에 대한 조율 -> 00복지재단 지원 불가에 대한 정보공유 및 병원 자체 후원금에 사용에 시스템 공유. 그러나 이사회 결정 사항이라는 문제에 봉착 -> 읍면동사무소로 생계비(지정기탁금) 지원 여부에 대한 문의 및 장제비 지급에 대한 절차 등 문의

 

. 본 과정에서 장제비를 익 일 수령하려면 보호자가 금일 중 방문, 신청해야 한다고 확인되어서, 종합병원에 파견된 직원 1명이 보호자와 함께 읍면동사무로 급히 이동.

 

. 보호자 측에서는 금일과 내일까지 종합병원 장례식장 이용하고, 익 일 11시에 양지공원으로 이동하여 화장하는 것으로 결정함. 이에 따른 장례식장 이용 및 장례 전반에 드는 비용에 대한 검토와 상담을 통해 총 소용 비용 산출함. (보호자 입장에서 상복 등은 이용하지 않아도 되지만 자녀의 수의는 잘 해주고 싶다는 바람 반영)

 

. 읍면동사무소에서 긴급생계비 지원 가능 확인 및 장제비 신청 완료 등을 통해 장례 관련 제반 비용 약 70% 확보. 나머지 30%는 복지관 차원에서 후원예산을 배정하는 것으로 결정함. (본 지원 금액은 각 기관별로 익 일 늦어도 오전 11시까지 입금하는 것으로 함)

 

. 장례 절차와 장례 관련 제반 비용 보전에 대해 부모와 장례식장을 방문한 친척들에게 안내함. 모두 복지환경이 매우 좋아졌다고 만족해함. (보호자에게 익 일 10시30분에서 11시까지 입금 현황 확인하고, 만약 입금이 안 되었을 경우 친척 분들에게 우선 경비 지원을 요청하도록 안내함. 함께 논의한 친척 분들 동의 구함.)

 

. 18:30경에 종합병원 파견 직원 복지관으로 이동.

 

. 종합병원 장례식장에서 화장터인 양지공원으로 이동하기로 된 익 일 오전에 장애인복지관 사례관리 담당자가 보호자와의 통화를 통해 장례식장 퇴실 그리고 화장터 이동 등과 관련해서 특별한 문제가 없는지, 예정된 지원금들이 제대로 입금되었는지 등에 대해 확인 함. (현재 보유중인 현금이 없는 가정이기에 지원금 입금이 제대로 이뤄지지 않으면 장례식장에서 양지공원으로 이동 그 자체가 어려울 수도 있는 상황이었음)

 

. 상기 상담을 통해 익 일 11시까지 입금이 가능한 것으로 공유, 확인되었던 장제비, 긴급생계비지원금이 입금이 안 된 것으로 확인함. 이에 읍면동사무소로 전화 문의함. 그 결과 어제까지 익 일 11시까지 가능하다고 했던 지원금이 동 시간 이내에 맞춰 입금이 어렵다는 것을 확인하게 됨. (당일 입금이 가능하다고 해서 급히 병원에서 읍면동사무소까지 이동해서 신청했는데, 장제비는 신청 후 5-6일 정도 지나야 입금이 된다는 안내와 금일 오후에 생계비가 입금되기 때문에 그때 긴급생계비를 함께 지출할 예정이라는 안내 받음.)

 

. 다행히 장례식장에 함께 있던 친척 분들의 협조 하에 장례식장 이용비 등을 지급 – 지원금이 입금되면 친척들에게 갚는 것으로 하고 - 하고 화장터로 이동할 예정임을 확인함. (읍면동사무소에서는 유족이 병원비와 장례식장 이용비 등을 지급하지 못하면 화장터로 이동 자체가 불가능하다는 사실을 긴급 상황으로 인식하지 않는 것인가. 그리고 자녀의 사망으로 인해 정신적, 신체적으로 힘든 부모 입장에서 장례비용 지출과 관련해 친척들에게 도움을 요청해야 하는 그 상황이 심리·정서적으로 추가적으로 부정적 영향을 미칠 수 있는 위험을 내포하고 있다는 것을 알지 못하는 것일까.)

 

장애인 가정을 중심으로 사례관리 시스템 차원에서 본 과정을 재 분석해보자.

 

 

기초수급 장애인 가정 1차적 관리는 읍면동사무소

 

먼저, 본 지적장애인 가정은 기초수급 가정이다. 그렇기에 1차적 관리는 본 장애인 가정이 소재하고 있는 읍면동사무소에서 담당하는 것이 바람직하다고 생각한다. 더불어 기초수급 가정의 가족 구성원이 사망하였기에, 장제비 등의 행정적 지급도 이루어져야 하기에, 그 담당 비중은 더욱 높아진다고 사료된다.

 

이런 상황이라면 병원 입원 단계에서부터 읍면동사무소 차원에서는 사례관리 차원으로 접근해야 하는 것이 바람직했을 것이다. 즉, 해당 읍면동사무소에서는 자녀의 장기간 병원 입원에 따른 어떤 문제가 존재하는지, 기초수급 가정의 가족 구성원 사망에 따른 장례 비용 등의 문제 발생 여부 그리고 본 장애인 가정은 신체적 장애가 아닌 지적장애 가정이기에 장례 장소와 절차 등에 대한 판단이 신속히 이루어지기 힘든 가정일 수 있기에 이에 대한 정보 제공 차원의 상담 등을 실시해야 할 우선적 권한과 책임이 있는 것이다.

 

그렇지만 결론적으로 읍면동사무소에서 담당한 역할은 긴급생계비지원과 장제비 지원이 전부였다. 물론 상기 가족 보호자와의 전화상담 등은 이루어진 것으로 알고 있다. 그렇지만 중요한 것은 상기와 같은 상황에 노출되어져 있는 가족 구성원과의 대변 상담 및 정보제공이 중요한 것이 아니었을까. 어쩌면, 경제적 관점에서 필요한 지원금을 조성했음이 더 현실적 사례관리라고 주장할 수 있겠으나, 이러한 결과는 장애인복지관의 대면적 접근이 없었다면, 과연 지적장애인 가정 차원에서 읍면동사무소로 상기와 같은 요청을 할 수 있는 상황이 구현될 수 있었을까는 의문이 존재한다.

 

 

시 단위 통합사례관리는 희망복지사업단에서 관장(?)하지 않는가.

 

다음으로는 지자체 통합사례관리시스템을 관장하는 희망복지사업단의 기능과 역할이다. 17개 읍면동 전 지역의 사례관리를 관장(?)한다는 입장에서 사례관리 개개인에 대한 밀도 있는 접근이 힘들다는 것은 이해한다. 그렇지만 본 지적장애인 가정이 직면한 긴급 상황에 대해 희망복지사업단에서는 어떤 판단과 결정을 바탕으로 어떤 조치를 취했는지가 의문이다.

 

필자가 아는 범주에서 본 장애인 가족 구성원 임종과 관련하여 복지관에서 연락을 취한 것 외에 별도로 희망복지사업단으로부터 사례관리 차원의 접근이 이뤄진 것을 파악하지 못하고 있다. 장애인 가정이 거주하고 있는 해당 읍면동사무소로 연락을 통해 본 장애인 가정에 대한 병원 방문 요청, 장례 준비 등에 대한 제반 어려움 파악 등을 요청한 것이 없는 것으로 알고 있다. (만약, 그런 부분이 있었다면, 상기 과정에서 어떤 형태로든 그 정보가 전달되었을 것이다.)

 

 

종합병원 사회사업팀이 더 사회복지현장 동료 같다.

 

종합병원 사회사업팀에서는 기초수급 가정 가족 구성원의 입원에 따른 제반 비용의 부담 해소를 위해 다방면의 노력을 기울이고 있음을 알 수 있었다. 임종 소식을 접한 후에 우리 장애인복지관 직원이 방문을 했을 때도 보호자와의 상담 내용 및 지원금 확보 노력을 어떻게 기울이고 있는지에 대한 정보를 공유할 수 있었다. 그리고 짧은 시간이지만 향후 대책에 대해서도 함께 다양한 방법 모색을 공유하는 관계를 유지하였다.

 

사례관리를 행하는 시와 읍면동사무소 그리고 종합병원 등과의 관계적 측면에서, 우리 장애인복지관 입장에서는 종합병원의 사회사업팀의 제 기능과 역할이 통합사례관리 관점에서 – 시 희망복지사업단과 읍면동사무소와 대비 시 - 매우 능동적이고, 적극적이며, 협력적인 관계를 구현했다고 사료된다.

 

 

 

사통망의 제 기능과 역할에 대한 지역사회 신뢰도는?!

 

그렇다면, 가족 구성원의 임종이라는 사건 그리고 이로 인한 병원이용료 지급, 장례 방법 및 절차 그리고 그와 관련된 소요 비용 등에 대한 부담 해소 등과 같은 문제를 생각지 않게 떠안게 된 장애인 가정 입장에서 가장 먼저 도움을 요청하고자 해야 할 곳은 어디였을까. 바로 시청 또는 읍면동사무소가 아닐까.

 

그런데 왜, 상기 지적장애인 가정은 종합병원 사회사업팀과 장애인복지관으로 우선 도움을 요청하였을까, 아니 도움을 받는 상황이 만들어졌을까. 혹, 이와 같은 상황 발생 시, 시청 또는 읍면동사무소로 우선 연락을 취하면 신속한, 적절한 정보와 조치 등을 제공받을 수 있음에 대한 신뢰에 금이 가 있는 것은 아닐까.

 

필자가 시 희망복지사업단 중간관리자와 상담을 한 적이 있다. 여성복지, 청소년복지, 다문화복지, 장애인복지, 노인복지 등을 아우를 수 있는 통합사례관리모델을 만들어보자는 취지였다.

 

결론부터 말하자면, 받아들여지지 않았다. 그런데 그 이유가 기막혔다. 시 차원의 희망복지사업단은 민간복지시설에서 제공하는 사례관리 형태와는 다른 사례관리를 한다는 것이다. 그것이 어떤 형태인가를 물었을 때, 사례관리의 필요성이 있는 대상자의 발굴과 그 대상자의 문제에 적합한 자원을 발굴하여 서비스 의뢰하는 과정이 희망복지사업단의 사례관리라는 것이다.

 

우리나라 사회복지행정 관련 운영되어지고 있는 사통망은 그야말로 사례관리 행정과 전산 측면에서의 시스템, 즉 운영 체계를 지칭한다. 단순히 표현하면, 하드웨어적 시스템이 깔린 것이다. 그런데 그 하드웨어 시스템을 돌릴, 돌려서 생산하고자 하는 소프트웨어 모델은 없는 것이다. 혹, 소프트웨어 모델이 있다고 하더라도 다양한 사회복지분야를 총괄할 수 있는 모델 구현은 못하고 있다고 필자는 생각한다.

 

그 결과 시군구 단위 희망복지사업단의 사통망은 민간사회복지영역과의 관계적 측면에서 보면, 하드웨어적으로도 연결되어져 있지 않고, 소프트웨어적으로도 통일화되어있지 못한 어정쩡한 서비스 통합망인 것이다. 그래서 필자의 생각으로는 사(事)통망이 아니라 사(死)통망이 되어가고 있다고 표현하고 싶다.

 

다시 가족의 임종을 맞이한 지적 장애인 가정으로 돌아가 보자. 만약, 상기 지적장애인 가정이 자녀의 임종이라는 상황에서 종합병원에 사회사업팀이 없고, 장애인복지관과 그 어떤 관계도 없었다고 가정을 해보자. 그 상황에서 본 지적장애인 가정은, 부모는 이 상황을 어떻게 극복해낼 수 있었을까.

 

짧은 시간이지만 보호자와 함께 얘기를 나누는 과정에서 자녀의 아버지는 “돈이 없다. 그래도 자녀가 생을 마감했는데 – 불효이기는 하지만 – 해줄 수 있는 것은 해줘야 하지 않겠는가. 장례를 치를 때 찾아올 손님도, 친척 등도 없다. 내일 화장터로 이동하기 전까지 자녀의 시신을 보관해야 하고, 수의를 입혀주고 싶었기에 장례식장을 이용하는 것이다.(비용 때문에 상복을 입을 생각조차 못한다.) 돈이 없으니 집에 있는 물건이라도 내다 팔아서 어떻게든 마련해야 하지 않겠나 하는 생각 갖고 있다.”라고 말씀하셨다.

 

민간복지영역에서의 제 기능과 역할을 회피하고자 하는 것이 아니다. 사회복지행정시스템 차원에서 본 지적장애인 가정의 문제 해결을 어떻게 도모하는 것이 바람직한 것인지에 대해 함께 고민해보자는 것이다.

 

(1) 기초수급가정이라면 우선적 관리는 읍면동사무소에서 하는 것이 맞다. 그런데 ‘사망’이라는 변수가 발생했음에도 불구하고 읍면동사무소에서는 행(行)이 없었다. 병원과 복지관에서의 유선 요청에 대한 대응을 제외하고는 말이다.

 

(2) 사망소식을 접하고 병원으로 복지관 직원 이동 직전에 읍면동사무소 관계자에게 전화를 해서 상기와 같은 상황을 알려주고 동행 이동을 요청을 했으나 받아들여지지 않았다. 신속하게 문제해결을 도모하고자 했는데 말이다.

 

(3) (유선 상으로 협조를 구하다보니 제대로 정보가 전달이 안 될 수도 있겠지만) 익 일 입금이 가능하다는 지원비 등이 확인된 시기에 맞지 않게 지급되는 행정 조치를 취하고 있다.

 

(4) 그리고 이와 같은 약속된 시간 안에 미입금 되는 상황을 장례를 치르는 가족 대상으로 읍면동사무소 또는 희망복지사업단에서는 알려주지 않았다.(만약, 복지관에서도 연락을 취하지 않았다면, 화장터로 이동하려고 했던 장애인 가정 입장에서는 난감한 상황에 처하지 않았을까.)

 

(5) 그 결과 자녀의 임종이라는 받아들이기 힘든 상황에서 장례까지 치르고 있는 상황인데, 친척들에게 병원비용을, 장례비용을 빌려야 하는 난감한 상황을 만들어버렸다. 자괴감 등이 깊이 아로새겨지지 않았을까.

 

(6) 임종 이후 장례까지 다 치른 다음날, 복지관 사례관리 담당자가 본 가정을 방문했다. 아버지와 어머니가 깊은 시름에 빠져 계셨다고 했다. 어머니는 계속해서 울고 계시다고만 했다. 이 가정 대상으로 시에서는, 읍면동사무소에서는, 사례관리통합서비스망은 무엇을 해줄 수 있는 것인가.

 

이런 상황이다. 아마 차후에 시에서는 본 건을 통합사례관리 실적으로는 잡지 않을까. (필자의 입장에서는 실적으로 잡지 않기를 정중히 권하고 싶다.) 이런 조그마한(?) 일에 대한 대응도 이러 할진데... ‘커뮤니티 케어’ 또 다른 시스템이 제대로 그 취지를 살려 잘 작동이 될까. 우리나라는 하드웨어는 열심히 구축하고자 노력하는데 그에 걸맞은 소프트웨어는 연구, 개발할 생각을 하지 않는다. 21세기 감성이 중시되어지는 시대에, 자본주의가 지배하고, 경제와 성장이 강조되어지는 시대에, 정신보다 물질이 중시되어지는 시대에 정말 중요한 것은 하드웨어가 아니라 소프트웨어이다.

 

만약, 상기 지적 장애인 가정의 자녀 임종과 관련하여 짧은 시간이기는 하지만 '희망복지사업단 직원, 읍면동사무소 사회복지전담공무원, 종합병원 의료복지사회사업가, 종합복지관 사례관리담당자가 함께 모여 장애인 가정 보호자와 상담을 하고 대책을 강구했으면 어땠을까'하는 생각 가져본다. 틀림 없이 가정 입장에서, 가족 구성원 입장에서 슬픈지만 흐믓한 행복을 느낄 수 있는 기회가 제공될 수 있었을 것이다. 지역사회에서 삶을 영위하는 것이 외롭지 않다고 생각했을 것이다. 지금은 가슴 아프지만, 함께 하는 지역사회로 인해 빨리 힘을 내고자 할 것이다. 또한 통합사례관리 차원에서 향후 더 긴밀한 협업이 조성될 것이다. 필자는 이런 점이 두고 두고 아쉬운 것이다.

 

지금부터라도 사통망의 제 가치를 살리기 위해 사통망 시스템 운영 모델 구현에 사회복지행정이 문제해결의식을 갖고 접근해주길 바란다. 그러면 민간사회복지영역도 자연스럽게 그 흐름에 합류, 협력하게 될 것이라고 확신한다. [끝]